2023年度医疗保障局度工作总结及工作要点

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【概述】

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【正文】

医疗保障局2021年度工作总结及2022年度工作要点

2021年，淳安县医保局坚持以***新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻党的十九大和十九届四中、五中全会精神,贯彻落实省市县委决策部署,坚持以“共同富裕、高标保障、高质发展、优质服务、群众满意、基金安全”和党史学习教育为工作要义，积极推进公平医保、精准医保、数字医保、绩效医保、法治医保和清廉医保建设，着力解决群众反映强烈的突出问题,着力提升全县参保群众的基本医疗保障水平，着力推进医疗保障事业高质量发展，助力特别生态功能区和共同富裕示范区建设。现将2021年工作情况及2022年工作计划报告如下：

一、2021年度医保基金运行情况

（一）职工医保基金运行情况：截至10月底，职工医保基金收入（含生育）4.6936亿元；支出4.3341亿元,比上年同期3.8648亿元增加12.14%；职工医保基金累计结余2.1485亿元（其中，统筹基金结余-5684万元，个账结余2.7169亿元）。

（二）城乡居民医保基金运行情况：截至10月底，城乡居民医保基金收入4.3226亿元（其中缴费收入1.2436亿元，财政补助3.0710亿元,利息收入80万元）；支出4.0559 亿元，比上年同期3.9990亿元增长1.42%；城居医保基金累计结余3823万元（尚有应付未付市医疗保障基金垫付一卡通结算款6000万元）。

二、2021年工作开展情况

（一）聚焦公平医保，市级统筹稳步推进

一是保障水平大幅提升。2021年1月1日将城乡居民医保县内定点医疗机构的最低报销比例自25%提高至35%，统一职工和城乡居民医保年度列支限额，分别由8000元、9000元和11000元提高至20000元，增设城乡医保门诊300元起付线，大病保险、医疗救助、生育保险等险种政策与杭州市一致，不再保留差异性政策。

二是市级统筹稳步推进。按照2022年1月1日做实基本医保市级统筹的要求，成立以黄青副县长为组长的工作专班，根据特别生态功能区建设“两个不低于”的目标，坚持“制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体”为原则，做好政策差异梳理，完善基金数据测算，与财政、卫健等部门多次协商讨论，积极与省市医保、财政部门沟通对接，主动向市政府及县委县政府领导汇报，争取淳安倾斜政策。11月4日，《杭州市全面做实基本医疗保险市级统筹实施方案》经市政府常务会议审议通过，明确2022年基本医保杭州市政策统一，明确在各区县（市）完成年度征收任务之后，职工医保赤字由市县8:2分担，城乡居民医保按照2022年度新增部分缺口按照市县2:8比例标准固化分担，对淳安县均予以20%倾斜。

三是全民医保成果持续巩固。紧扣“全民医保”目标，贯彻“以人为本”理念，持续关注重点人群，确保符合参保条件人员应保尽保。截至10月底，2021年全县基本医疗保险户籍人口参保人数45.03万人,户籍人口参保率达到99.56%。2022年城乡居民医保参保缴费工作已于11月1日正式启动，截至16日已有18.47万人缴费成功。

（二）聚焦精准医保，保障措施更加有力

一是健康补充保险成效初显。2021年1月，根据市医保局统一部署，积极推进普惠型商业补充医疗保险－“西湖益联保”，助力解决因病致贫因病返贫问题，成效初显。2021年，全县“西湖益联保”参保人数达到231465人，参保率为66.68%，居杭州市第一。据不完全统计，截至10月底，全县“西湖益联保”待遇享受人数2048人，赔付金额1971.74万元，赔付率56.79%，全县个人医疗费用负担5万元以上的人数减少55.97%。2022年度西湖益联保工作已于10月15日启动，截至11月16日，参保率为21.85%。

二是困难人群实现应保尽保。根据省市文件精神，做好困难群众基本医疗保险参保工作，确保完成我县符合条件的困难群众资助参保率达100%，医疗救助政策落实率达到100%的工作目标。自2021年5月起，通过浙江省大救助信息系统，主动获取困难群众动态变化清单，及时维护参保人员持证信息,做好未参保人员参保动员工作，确保“不漏一户、不少一人”。截至目前，全县在册低保12526人、低边3837人、特困592人，均参保基本医疗保险，实现100%参保。

三是高额费用有效兜底保障。联合农业农村局、民政局，建立困难人群高额医疗费监测分析机制，定期开展困难人群因病致贫返贫情况分析。建立困难救助联席会议制度，联合银保监、红十字会、工会、残联、民政等部门开展难人群高额费用化解联审机制，确保困难人群高额医疗费切实得到化解。2021年全县共化解3名困难人员高额医疗费用，化解高额医疗费78441.52元。

(三)聚焦赋能医保，各项改革落地见效

一是推行“医银合作”打造30分钟服务圈。通过协商沟通，选择有合作意向且网点布局合理的淳安农商银行、工商银行淳安支行作为第一批合作银行，共39个网点。该项工作于6月底开始启动，并于7月30日和8月7日分两批对两家银行相应工作人员进行医保政策及业务经办操作培训，两家银行还安排人员到中心跟班学习，8月10日首批银行网点上线试点运行。

二是深化医保支付方式改革工作。及时传达省市相关文件精神，督促医疗机构严格落实DRGs长期住院有关规定，做好医疗机构DRGs病案住院期间结算规定病种费用等自查工作，按时上报自查报告。参加省市DRGs病案交叉检查工作，共计13人次；开展辖区内DRGs病案交叉检查工作。对辖区内12家有住院功能的医疗机构进行病案交叉检查，共派出临床专家24人次，病案专家12人次，现场检查病案213份。

三是做好医保基金可持续运行情况分析。2020年度，我县职工医保和城乡居民医保基金均出现赤字，尤其是职工医保，我县为全省唯一一个当期和累计均赤字的统筹区，为保障基金安全，维护群众切实利益，寻求可持续的基金运行模式，我局委托浙大社会保险研究所何文炯教授团队来淳开展医保基金精算平衡分析，从参保情况、基金收支及结余情况、统筹基金支出发生情况、影响基金收入、支出因素、按病种点数付费工作情况,全方位分析我县医疗保障基金运行面临的形势，存在的主要矛盾和问题，为下步精确监管提供有力依据。

(四)聚焦数字医保，服务能力持续提升

一是积极落实医保业务贯标。完成国家平台和市医保交流平台的定点医疗机构、医保医师、医保护士、定点零售药店、医保药师信息全量维护工作。共计完成364家医药机构、1253名医保医师、1211名医保护士、175名医保药师基本信息的审核及编码映射工作。完成药品、门诊慢特病病种、日间手术、医疗服务项目、医用耗材等业务编码比对映射，开展点对点指导和督促，医疗服务项目先后更新5次，截至目前，已有3082条医疗服务项目编码更新为国家编码。

二是全力推广医保电子凭证。坚持“线上线下”宣传两手抓，“线上”通过微信公众号、微信群和QQ群等新媒体开展宣传，“线下”邀请支付宝团队来淳培训，积极宣传激活医保电子凭证，在全县23个乡镇便民服务中心、364家定点医药机构张贴医保电子凭证激活流程，营造浓厚宣传氛围。目前，我县医保电子凭证两定机构改造率已达100%。

三是推进医保业务线上办理。一是持续深化最多跑一次改革，在实现医保业务线上办全覆盖的的基础上，积极梳理流程，不断优化操作流程，简化操作步骤。并通过微信公众号平台、发放宣传册等方式加大宣传引导。力争完成医保办件线上受理率稳定在80%以上，2021年实现民生事项90%以上“一证通办”的目标。二是落实异地转移一网通办，落实长三角地区跨省医保关系转移接续“一网通办”，截至10月底，共计办理基本医疗保险关系转移173人，接续228人。三是推进“互联网+诊疗”，联合卫健即时完成系统改造，实现社区服务中心“互联网+诊疗”全覆盖。

(五)聚焦法治医保，基金监管全面加强

一是打击欺诈骗保专项治理全覆盖。积极推进打击欺诈骗保专项治理活动，重点打击侵害漠视群众利益的医保违规行为，组织定点医药机构开展全面自查。成立医保监督检查小组，完成全县内所有定点机构监督检查，同步开展医保基金专项治理“回头看”。1月，联合卫健、财政、纪委等部门对15家定点医疗机构实施专项治理“回头看”，追回医保基金8.04万元。6月，通过定点医疗机构自查自纠退回医保基金68.22万元。

二是部门协同治理形成打击合力。按照《关于进一步加强医疗保障基金监管工作的意见》文件精神，联合县纪委、法院、公安建立基金追偿协作机制，与卫健部门、市场监管部门多次开展联合检查、双随机抽查和专项联系等活动，全县形成医保部门牵头，多部门配合，齐抓共管维护医保基金安全态势。全年共开展联合检查监督活动4次，完成县内定点机构医疗开放床位超标准、医养结合机构“医养不分、以医代养”等问题的治理，其中联合公安机关完成淳安康复医院医保违法案件调查，追回医保基金63.99万元。

三是多途径宣传营造良好监管氛围。以《医疗保障基金使用监督管理条例》出台为契机，集中宣传医保基金监管政策，联合淳安科协利用乡镇村科技宣传平台进行条例宣传，通过淳安县医保事业促进会开展条例宣讲活动，参与“12.4”全县普法活动。2021年，共开展各类宣传活动5场，条例专题宣传9场次，共发放宣传海报3555份，发放条例问答手册3000份，发放折页2600份。

（六）聚焦清廉医保，队伍建设成效明显

一是扎实推进党史学习教育。按照“规定动作要做到位，自选动作要出彩”的理念，开展“青年医保人说党史”等活动，组织全体党员干部赴衢州浙西革命斗争纪念馆、中洲北上抗日先遣队纪念馆等红色教育基地开展党史学习教育。制定“三服务”实施意见，把“我为群众办实事”主题实践活动作为党史学习教育的重要内容贯穿始终，今年以来共收集各类问题建议12条，开展各类医保政策宣讲20余次，化解矛盾问题6个。

二是扎实推进党风廉政建设。坚持以教育倡廉，构建思想道德防线，提倡干部自学、定期组织集中学、适时由领导班子领学，通过学习补足干部精神之钙，全局共开展廉政教育讲座19次，参加省市县廉政教育培训16人次，参观廉政教育基地4次；坚持以明责警廉，构建制度规范红线，完善内部管理监督机制，修订完善内部管理机制10余项，规范工作程序,构建起“决策、执行、监督”三分开的管理机制,让制度管人管事管资金,真正把权力关进制度的笼子。坚持以监督守廉，构建纪律惩戒底线，建立“三级”谈话机制，推动廉政谈话制度常态化，建立风险防控机制，坚持动态排查潜在风险点和制度防范措施，建立温馨提醒机制，注重重要时点、节日进行廉政提醒。截至目前，排查风险点62个,高风险点7个。

三是扎实开展机构自查自纠。严格按照《关于开展承办医保经办服务第三方机构自查自纠工作的通知》要求，以7大类29项问题为重点，以问题为导向，结合实际，对2019年以来的业务办理情况进行全面排查，强化整改，严格业务办理流程，落实医保政策，切实保护好老百姓的“救命钱”，增强全县人民群众幸福感和安全感。

三、存在问题

（一）基金赤字财政兜底压力加大。根据当前基金运行情况预计，2021年我县医保基金年度赤字1.86亿元，按照规定市调剂金补助只有0.35亿元，我县还需自行化解1.51亿元。统筹后2022年县财政需增加职工医保机关事业单位缴费投入4100万元和城乡居民缴费补助2000万元；当年度医保基金赤字3.53亿元，按照市级统筹基金分担机制，市级承担1.71亿元（其中职工医保1.27亿元全额兜底，城乡医保0.44亿元），我县每年还需承担1.82亿，较2021年增加3100万元。因此，2022年度县财政需承担9200万元。

（二）基金监管执法专业队伍力量不足。目前，我局已满编运行，虽然已通过外部选调、内部调配等形式，在一定程度上解决了执法力量配备不足问题，但仍存在整体人员不足现象，一方面专职医保监管人员仍为2名，医保监管往往有心无力。另一方面医保监管智能化水平有待提升。目前，医保数据全部掌握在市级，县级医保部门对数据开发使用不足，智能化水平不够，监管效率不高。

（三）“西湖益联保”参保缴费压力大。2021年是“西湖益联保”推出首年，经过一年运行，“西湖益联保”当前主要存在政策宣传不到位、承保公司专业经办力量不足、参保人满意度不高等问题，尤其是在淳安，2021年我县参保率全市第一，但截至目前理赔率却在50%左右，按目前政策测算预计2021年淳安理赔率不到80%，与预期90%理赔率存在较大差距，群众获益明显不足，参保意愿明显不强。

四、2022年工作计划

我局将紧紧围绕《实施意见》精神，根据“共同富裕示范区”建设目标，按照“特别生态功能区建设”要求，坚持以人民为中心的理念，以基本医保市级统筹为主线，以“六个医保”建设为导向，着力做好落实市级统筹、深化制度改革、完善监管机制、推进标准化建设、提升优质服务和，强化队伍素质等6方面工作，切实增加群众获得感、安全感、幸福感和体验感。

（一）落实市级统筹。按照《杭州市全面做实基本医疗保险市级统筹实施方案》和《杭州市基本医疗保障办法》等市级医疗保障有关政策规定，积极推进基本医保市级统筹做实，加大政策宣传，特别单位缴费基数、缴费比例调整，省内就医免转诊，签约医生处就诊比例提升等惠民政策宣传力度，营造良好的舆论氛围。深化精准医保建设精神，落实困难人群资助参保率和救助率“两个100%”，严格执行省局有关困难人群高额医疗费化解政策，消除困难人群因病返贫致贫现象。积极指导监督“西湖益联保”开展宣传赔付工作，协调商保公司及时解答群众有关产品、理赔等热点问题，营造良好舆论氛围。

（二）深化制度改革。按照既定方案，以“控总量、调结构”为总则，聘请第三方开展2021年度医疗服务价格改革考核评估工作。深化支付方式改革，推进总额预算DRGs点数法改革，以按项目付费为基础，强化按床日付费，探索门诊按人头付费，积极落实无差异化支付病组，逐步实现区域内同病同价。贯彻落实医药耗材集采制度改革，跟进国家药品集采常态化，规范执行省级集采规定，合理填报机构使用量，督催机构完成采购任务，及时支付采购费用。鼓励社会办医、定点药店积极参与国家集采，指导监督“双通道”药店落实国家省市有关政策。

（三）健全监管机制。贯彻落实《基金使用监管条例》和《省医疗保障条例》，认真组织学习好宣传好医疗保障法律法规制度，推进医疗保障工作制度化、科学化、规范化。建立监督检查制度，开展多形式检查，规范不同检查要求；建立医保信用管理制度，依托医保事业促进会，建立定点机构全链条封闭式信用监管机制，分级分类管差异化监管。强化智能审核机制，加强对定点机构临床诊疗行为引导审核，推进监管数字化改革，完善“实名制”结算管理机制，逐步向大数据智能监控转变。深化部门联动机制，建立信息共享互通渠道，探索部门间综合监管，探索行政与司法衔接机制，协同推进基金监管、追偿。发挥社会各界群众智慧，完善“政保合作”巡查机制，定期开展定点机构巡查工作；建立义务监督员工作机制，激励义务监督员主动参与；晚上举报投诉奖励机制，鼓励广大群众提高关注。积极指导医保事业促进会党组织建设，选派指导员，引导行业自我管理、自我约束、自我规范，积极参与定点机构监督管理。

（四）推动标准化建设。按照市级统筹经办服务一体要求，积极推进医保业务经办、定点机构管理、基金监管等方面标准化建设，严格落实市级标准，统一经办服务标准，统一经办管理模式，实现医保经办业务“受办分离”“一网通办”“一窗受理”“全城通办”。统一经办平台建设，完成省“智慧医保”信息系统建设要求。统一定点机构管理，执行市级管理机制，统一医药机构定点准入条件、评估规则和工作程序。

（五）提升优质服务。大力推进医保服务下沉，做实医保经办“30分钟”服务圈，争取打造“15分钟”服务圈。深化“医银合作”，加强基层经办服务能力，推进医保服务的“全城通办”“全省可办”。常态化开展“不见面”服务，以“网上办”“掌上办”为基础，建立电话预约、微信网上办途径；探索“容缺经办”，单位、个人提交经办材料存在“非关键性”材料缺失的，允许“先办后补”；压实行风建设主体责任，推进经办时间延长，在周末值班的基础上，推出中午不停办，提升窗口服务效率。积极贯彻长三角一体化发展战略，联合安徽歙县探索跨省就医免备案。落实异地就医直接结算、关系转移网上办。强化传统服务模式，以建立解决老年人面临“数字鸿沟”问题的长效机制。

（六）强化队伍素养。深入开展“共同富裕”大培训，按照培训全覆盖要求，定期组织全局干部员开展共同富裕为主题综合能力提升培训，加强全局干部队伍综合素养和业务水平能力；充分利用省、市信息发布平台，优化“淳安医保”微信公众号，做好淳安医保宣传工作；积极梳理岗位风险，完善防范机制，建立工作台账，做好信访安全稳定等工作；统筹安排，全力推进数字化改革、整体智治等县委、县政府中心工作，体现医保作为，强化使命担当。

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